子宫前壁切除及修补术治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入疗效研究

摘要

目的： 探讨子宫前壁切除及修补术治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入的安全性和有效性。

方法：对2014年1月至2016年4月南方医科大学南方医院收治的45例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者（研究组）实施子宫前壁切除及修补术，术中重点注意膀胱处理、子宫切口选择、子宫下段捆扎止血、胎盘处理与子宫前壁切除、子宫塑形缝合等关键步骤。与同期51例采用常规保守手术治疗方案（B-Lynch缝合、子宫下段“8”字缝合、宫腔填塞、子宫动脉结扎等）的凶险性前置胎盘患者（对照组）进行比较，比较两组患者术中及术后24 h内总失血量、输血量和输血率、手术时间、子宫切除率、产妇病死率、子宫切口愈合情况、ICU转入率、术后住院时间、住院费用、42 d子宫复旧情况。

结果：研究组总失血量、输血量、手术时间、ICU转入率、术后住院时间、住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组输血率高于研究组（98.04% vs. 88.89%），但两组差异无统计学意义（P=0.065）。研究组无一例子宫切除，对照组中子宫切除3例，两组相比差异无统计学意义（P=0.229）。两组患者术后子宫切口愈合良好，无患者死亡。研究组中24例产后42d复诊，子宫复旧良好。

结论：子宫前壁切除及修补术能够有效减少术中出血并可完好保留子宫，操作相对简单，利于推广，为凶险性前置胎盘保留子宫手术提供了一个新的选择。

关键词：凶险性前置胎盘并胎盘植入；子宫前壁切除与修补术；减少出血；保留子宫

凶险性前置胎盘并胎盘植入的大量产时出血、难治性产后出血及高子宫切除率一直是困扰产科工作者的重要问题，产科医生们一直在研究减少出血和避免子宫切除的方法。术中压迫缝合和宫腔填塞对止血有一定作用，但也有一定的失败率；术前子宫动脉或髂内动脉置管、术中动脉栓塞，或术前髂内动脉放置球囊、术中血流阻断，对减少术中出血、降低子宫切除率有重要作用，但该两种介入治疗的条件要求较高，目前我国多数医院尚不具备，不利于推广。2014年1月我们开始探索针对凶险性前置胎盘并胎盘植入患者使用子宫前壁切除及修补术，到2016年4月共完成45例该类手术，效果良好，无一例子宫切除。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料    2014年1月至2016年4月南方医科大学南方医院产科共收治凶险性前置胎盘患者63例，选择采用子宫前壁切除及修补术的患者45例作为研究组。2013年1月至2016年4月采用常规手术方案的凶险性前置胎盘并植入患者51例作为对照组。两组患者一般情况比较差异无统计学意义。见表1。

凶险性前置胎盘诊断标准：曾有子宫下段剖宫产史，分娩前经彩超及MRI明确诊断为前置胎盘，胎盘附着于子宫下段瘢痕处，疑有胎盘植入。

1.2 治疗方法    经完善术前讨论制定手术预案、充分备血、纠正贫血，向患者及家属讲明病情、术中可能遇到的情况及应对方法、子宫切除的可能性和必要性、保留子宫后输卵管结扎的必要性等，签署知情同意书。

1.2.1 研究组手术步骤    （1）纵切口开腹：无论原手术瘢痕走行如何，均选择纵行切口。（2）充分下推膀胱：打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口水平以下，两侧推至距宫旁1cm以上。如遇穿透性胎盘植入及植入膀胱壁者下推膀胱较为困难时，可在子宫下段两旁打开阔韧带，用手指紧贴子宫下段寻找宫颈膀胱间隙，从膀胱后游离。必要时可以将无法分离的膀胱部分切除。本研究45例患者中尚无膀胱部分切除病例。（3）选择子宫切口，切开子宫娩出胎儿：在选择子宫切口时，应尽量避开胎盘，这样可以大大减少术中出血。但如果胎盘覆盖子宫前壁面积较大，无法避开胎盘，则选择胎盘相对薄弱并容易取出胎儿的子宫前壁部位切开子宫，行胎盘打洞取出胎儿。快速用多把卵圆钳将胎盘和子宫切口一起夹住。宫体注射缩宫素。（4）将子宫提出腹腔，用12号橡胶导尿管捆绑子宫下段：导尿管捆绑子宫下段的目的是阻断子宫血供，因此一定要扎紧。导尿管捆绑的位置要尽量贴近宫颈内口，最好捆在胎盘最低位置以下。如果由于胎盘侵入宫颈内口而无法捆到胎盘以下，则暂时将子宫下段连同胎盘一起捆扎，以止血为目的（图1）。（5）剥离胎盘：子宫血管阻断后，徒手剥离胎盘，尽量将胎盘去除干净。如胎盘不能完整剥离，则剥除大块胎盘，残留的小块植入胎盘组织留待后续处理。对于胎盘已穿透至子宫浆膜者，可不必强行剥离，留待与子宫前壁一并切除（图1、2）。剥离宫腔内大部分胎盘后，如有子宫下段或宫颈内口附近胎盘被导尿管捆住，则放松导尿管，快速剥除这部分胎盘，再将导尿管扎紧。（6）切除子宫前壁：切除的范围包括子宫前壁下段被胎盘侵蚀破坏后的薄弱部分（图3）以及胎盘植入较深、无法将胎盘剥除的子宫前壁（图4）。（7）钝性或锐性清除子宫内残留的胎盘组织，缝扎宫腔内创面：对于宫腔内残留的植入胎盘组织，可用剪刀修剪清除，并对留下的创面缝扎（图5）。（8）松开导尿管，检查宫腔出血点，对于遗漏的出血点再行缝扎（图6）。（9）缝合子宫：将剩余的子宫下段肌层与子宫体部肌层缝合，修补重建子宫（图7）。

1.2.2 对照组的治疗方法    胎儿娩出以后，将子宫提出腹腔，12号导尿管捆扎子宫下段，宫体注射缩宫素。剥离胎盘后，行B-Lynch缝合、子宫下段“8”字缝合、宫腔填塞、子宫动脉结扎等手术治疗，各种手术方法可联合使用。术中出血迅猛、保守性手术效果不佳者切除子宫，术后子宫继续出血者行介入治疗。

1.3 观察指标    术中及术后24h内总失血量，计算公式：总失血量（mL）=［术前血红蛋白（g/L）－产后24h血红蛋白（g/L）］×400+输注RBC量（mL），以及输血量和输血率、手术时间、子宫切除率、产妇病死率、子宫切口愈合情况、ICU转入率、术后住院时间、住院费用、42d子宫复旧情况。

1.4 统计学方法    应用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

研究组总失血量、输血量、手术时间、ICU转入率、术后住院时间、住院费用均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。输血率分别为88.89%和98.04%，虽然对照组输血率要高于研究组，但差异无统计学意义（P=0.065）。研究组中无一例子宫切除，对照组中有3例切除子宫，但差异无统计学意义（P=0.229）。研究组的45例产妇与对照组中除子宫切除的3例外余48例产妇子宫切口愈合良好。

所有产妇均痊愈出院，无产妇死亡。研究组中24例在产后42d随访，子宫复旧良好。

具体情况见表2。

3.讨论

随着二胎政策的放开，凶险性前置胎盘并胎盘植入成为我国产科医生面临的最大挑战之一。该类患者迅猛而大量的出血来源于子宫胎盘剥离面大量开放的血窦。导致血窦开放大量出血的原因有3个：第一是胎盘剥离不全影响子宫收缩，包括胎盘打洞时子宫在完全无收缩的情况下血窦出血。第二是植入胎盘组织破坏子宫前壁下段肌层，使子宫下段丧失了生理性收缩功能，子宫下段血窦和血管断端出血不止。此时即使通过缝扎止血保留了薄弱的子宫前壁下段，由于子宫肌层完整性缺失，也会导致宫缩乏力，持续出血。第三是胎盘侵入宫颈内口，在胎盘剥离后，宫颈管缺乏收缩压迫止血能力，而该处空间狭小，出血点不易确定，缝扎止血较为困难，致使止血时间较长，失血增多。

针对凶险性前置胎盘并胎盘植入的传统处理方法是胎盘原位保留或子宫切除。胎盘原位保留的治疗时间长，且在保守治疗过程中有6%~17%的产妇会发生脓毒血症和晚期产后出血，需再行子宫切除。而子宫切除手术虽能有效保障母体生命，减少因大量失血而引起的并发症，但永久失去子宫的心理阴影也是大多数产妇无法接受的。因此，近年来国内外产科医生均在努力探索保留子宫的有效方法。2012年Chandraharan等提出了针对胎盘植入避免子宫切除的“Triple-P”手术方法，包括定位胎盘、取胎盘上缘切口娩出胎儿、放置球囊阻断髂内动脉血流、不分离胎盘、切除胎盘植入的子宫肌层、重建子宫。该方法能够有效减少术中出血并有效保留子宫，球囊的使用起到了至关重要作用，我国也有很多介入止血的经验。但球囊的放置要求条件较高且价格昂贵，不利于在我国基层医院推广，且存在器官缺血损伤、发热、血栓形成、盆腔感染、组织神经痛等并发症风险，因此该术式并不是我们目前最好的选择。本研究提出的子宫前壁切除及修补术继承了“Triple-P”手术的“避开胎盘娩出胎儿”和“切除胎盘植入的子宫肌层、重建子宫”两个关键环节，以止血带或橡胶导尿管捆扎子宫下段止血，操作简单易行。研究结果显示，研究组总失血量、输血量、手术时间、ICU入住率、术后住院时间、住院费用方面均明显少于我国现行的传统术式组，组间相比差异均有统计学意义。输血率两组相比差异虽无统计学意义，研究组要低于对照组。研究组45例患者中无一例子宫切除，子宫切口愈合良好，无患者死亡。说明针对凶险性前置胎盘并胎盘植入患者采用本术式在减少术中出血和有效保留子宫上要优于传统术式。由于本术式操作简单，对手术辅助材料要求不高，易于推广。

在实施子宫前壁切除及修补术时需注意几个问题。（1）一定选择纵切口开腹，目的是充分暴露术野。本术式会切除子宫前壁胎盘植入部位，术野暴露不充分将影响手术操作，进而增加术中出血和手术时间。另外，为减少术中出血，在选择子宫切口时应尽量避开胎盘，纵切口有利于选择合适的子宫切口。（2）下推膀胱是该手术的关键步骤之一。开腹后应立即下推膀胱，一旦切开子宫取出胎儿，子宫切口和胎盘剥离部位将快速出血，此时再下推膀胱会增加出血量。膀胱向下和向两侧推开一定要充分，为前壁下段切除预留足够空间，并避免损伤输尿管。对于术前高度怀疑膀胱植入者，术前应与泌尿外科医生充分讨论，制定手术预案，必要时放置输尿管支架，以便术中确认膀胱三角位置。（3）选择子宫切口应尽量避开胎盘，可以大大减少术中出血。如果胎盘覆盖子宫前壁面积较大，无法避开，则选择胎盘相对薄弱并易取出胎儿的子宫前壁部位切开子宫，胎盘打洞取出胎儿。有学者为了避开胎盘而选择宫底切口及宫底后壁切口，笔者不赞同这个做法，因为选择宫底切口，腹壁切口势必很大，绕脐是必然的，甚至要达到剑突下，这对孕妇损伤太大，与下腹正中切口联合胎盘打洞相比，笔者倾向于选择后者。胎盘打洞后快速娩出胎儿并迅速用多把卵圆钳将胎盘和子宫切口一起夹住，胎盘出血也可有效控制。（4）捆扎于子宫下段的导尿管扎住的血管包括骨盆漏斗韧带中的卵巢动脉和靠近子宫侧壁的子宫动脉，导尿管扎紧后子宫体部血供被阻断，剥离胎盘时子宫不会出血。如子宫与盆腹壁粘连严重，无法将子宫提出腹腔，则需先行分离粘连，将子宫游离出来再行捆扎。（5）切除子宫前壁的好处在于：切除被胎盘侵蚀损毁的子宫前壁下段后重新修复子宫，可以恢复子宫肌层完整性，有利于子宫收缩；切除前壁下段可以将该处的多个出血点一并切除；切除前壁下段后可以有效暴露宫颈内口，有利于清除残留在宫颈内口附近及宫颈管里面的胎盘组织，并可以快速确认出血点，方便缝扎止血。

总之，随着治疗目标的提高，凶险性前置胎盘手术治疗已从传统的子宫切除手术向保留子宫手术方向转变。本手术方法能够有效减少术中出血并可完好保留子宫，操作相对简单，具有凶险性前置胎盘手术经验的医生均能掌握，为凶险性前置胎盘保留子宫手术提供了一个新的选择。值得注意的是，由于该手术中子宫前壁的损伤较大，术前应向患者交代输卵管结扎事宜并在术中实施，避免再次妊娠导致子宫破裂风险。探讨该类手术后再次妊娠的安全性将是一个新的课题。